Вы здесь

Итоги расширенного Заседания Правления МГФОМС

11 Ноя 2015

С 2011 года вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании». Он задал абсолютно новые стандарты для системы ОМС, начиная с ответственности за застрахованных граждан, до улучшения конкурентного климата в системе ОМС, установления единых принципов тарифной политики, принципиально иных правил формирования доходов бюджетов территориальных фондов ОМС.

Расходы Московского фонда ОМС на оплату медицинской помощи в 2012 году составили 69,8 млрд рублей или 5 597 рублей на одного застрахованного, а в 2016 году расходы планируются в размере 184,9 млрд рублей или 15 478 рублей на одного застрахованного. За пять лет расходы увеличились в 2,8 раз.

Количество страховых медицинских организаций в системе ОМС Москвы относительно стабильно. В 2012 году работало 12 компаний, в 2015 работает 11 компаний, в 2016 году количество компаний останется прежним.

Количество медицинских организаций, участвующих в системе ОМС Москвы, по сравнению с 2012 годом снизилось с 618 до 432. Столь серьезное уменьшение связано с объединением юридических лиц поликлинической сети. С 2013 года количество организаций, участвующих в ОМС, стало расти – их количество увеличилось на 20% за счет вхождения в систему ОМС Москвы федеральных и частных учреждений.

В 2014 году за оказанную москвичам медицинскую помощь было оплачено 143,6 млрд рублей, в 2015 году на оплату предусмотрено более 174 млрд рублей. Оплата производится не только в медицинские организации города Москвы, но и за медицинскую помощь, полученную москвичами в других субъектах России. В свою очередь медицинские организации Москвы получают оплату за лечение иногородних граждан порядка 10 млрд рублей. Эти расходы Москве компенсируют регионы за своих застрахованных.

С 2015 года МГФОМС напрямую оплачивает стационарам и Станции скорой и неотложной медицинской помощи экстренную медпомощь не идентифицированным и незастрахованным гражданам. На эти цели предусмотрено 5 млрд рублей ежегодно.

Объемы амбулаторной медицинской помощи уменьшились с 486 млн оказанных услуг в 2014 году до 325 млн в 2015 году. Это обусловлено переходом поликлиник на подушевое финансирование. При этом средняя стоимость одной поликлинической услуги возросла со 125 рублей до 194 рублей –на 55%.

Существенное увеличение объема медицинской помощи произошло по дневным стационарам – с 2,2 млн пациенто-дней в 2014 году до более чем 2,5 млн в 2015 году. С 2015 года пересмотрены тарифы на дневные стационары, в первую очередь по химиотерапии и радиологии, поэтому стоимость одного пациенто-дня возросла в 2,8 раз – с 735 рублей до 2,1 тыс. рублей.

Доступность стационарной медицинской помощи в системе ОМС не снижается - количество пациентов в 2015 году прогнозируется чуть выше уровня 2014 года. Стационарная помощь стала более технологичной. Если в 2014 году средний случай госпитализации обходился системе ОМС в 33,3 тыс. рублей, то в 2015 году стоимость возросла до 40,1 тыс. рублей. В 2015 году высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках ОМС получат 44 тыс. застрахованных москвичей – это на 25% больше, чем в 2014 году.

Тарифная политика.

Амбулаторная медицинская помощь оплачивается по подушевому принципу, исходя из количества застрахованных, прикрепленных к медицинским организациям. В подушевом финансировании реализован принцип частичного «фондодержания» - поликлиника прикрепления оплачивает медицинские услуги, оказанные в других поликлиниках в рамках горизонтальных расчетов.

Есть также ряд услуг, которые не включены в систему подушевого финансирования – это услуги консультативно-диагностических отделений стационаров и услуги стоматологий.

Стационарная медицинская помощь оплачивается за законченный случай лечения вне зависимости от количества дней, проведенных в стационаре – по группам заболеваний. Таких групп более тысячи. Дополнительно к оплате за законченный случай лечения оплачивается медицинская помощь в реанимационных отделениях больниц – в зависимости от количества дней нахождения в реанимации.

Скорая медицинская помощь оплачивается за вызов в зависимости от их видов. В Тарифном соглашении на 2015 год предусмотрены 17 различных видов вызовов.

В 2013 году из 12,5 млн человек, застрахованных в Москве, только 9,5 млн были прикреплены к поликлиникам, из них по заявлениям только 357 тыс. человек. 2,8 млн вообще не были прикреплены ни к одному медучреждению. На сегодняшний день количество прикрепленных по заявлению составило 4,3 млн человек, из них 159 тыс. застрахованных выбрали не городские поликлиники.

В 2016 году желание работать в системе подушевого финансирования выразили 147 медорганизаций (МО), которые готовы принять на обслуживание 12,3 млн человек, в том числе:

- 11 875 млн человек – 107 МО, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы;

- 510 тыс. человек – 40 МО федеральной, государственной, негосударственной (в том числе частной) форм собственности.

Это означает, что 2016 год – это год конкуренции поликлиник за застрахованного.

Переход на подушевое финансирование позволил оптимизировать расходы на реализацию территориальной программы и мобилизовать дополнительные ресурсы на увеличение подушевого норматива. Эти меры привели к увеличению в октябре 2015 года месячного размера подушевого норматива на 20% – с 412 рублей в месяц до 500 рублей! В 2014 году общий объем амбулаторной помощи в поликлиниках, участвующих в подушевом финансировании составил почти 51 млрд рублей, в 2015 году будет потрачено уже 57 млрд рублей.

В первую очередь Московский фонд будет добиваться корректных данных по прикрепленному населению. Важно, чтобы каждый застрахованный сам выбрал медорганизацию и написал заявление о прикреплении. С одной стороны, - это реализация одного из важнейшего права гражданина на выбор медицинской организации, а с другой – это показатель стабильности деятельности поликлиники, поскольку гражданин имеет право изменять прикрепление только раз в год.

Во-вторую очередь, необходимо обеспечить корректный и оперативный учет изменений в регистре прикрепленного населения. В 2016 году МГФОМС планирует осуществить переход на онлайн учет прикреплений, а также вести учет обработки заявлений – от момента подачи гражданином заявления о прикреплении до момента принятия решения о прикреплении главным врачом, и обработки этого прикрепления страховой компанией.

И наконец, в следующем году Фонд будет увеличивать тарифы на поликлинические услуги, для того, чтобы сбалансировать их рост с ростом подушевого финансирования.

Следующим важным аспектом работы Фонда является оплата стационарной медицинской помощи в Москве. В 2014 году 459 видов высокотехнологичной помощи (ВМП) были включены в систему ОМС - это существенным образом увеличило ее доступность. Если за весь 2014 год ВМП получили 35,3 тыс. застрахованных пациентов, то в 2015 году ее получат уже более 44 тыс. человек. Кроме того, с 2014 года стационарная помощь в родильных домах также стала оплачиваться из системы ОМС. С 2015 года в городской программе ОМС начали участвовать крупные городские онкологические учреждения - городская онкологическая больница № 62 и городские онкологические диспансеры.  В 2016 году в программу ОМС будут включены дополнительно еще 54 вида ВМП.

Объемы и стоимость стационарной медицинской помощи характеризуют несколько показателей. В 2013 году количество госпитализаций в ОМС составляло почти 1,3 млн случаев при средней стоимости госпитализации в 31,7 тыс. рублей. В 2014 году количество госпитализаций увеличилось более чем на 100 тыс., а стоимость одной госпитализации возросла до 33 тыс. рублей. В 2015 году прогнозируемое количество госпитализаций составит чуть более 1,5 млн, при средней стоимости госпитализации более 40 тыс. рублей. Как видно из цифр - средняя стоимость госпитализации в Москве увеличилась на 26% за 2 года. И уровень госпитализации не сокращается. Это говорит о доступности стационарной помощи для застрахованных. Такого увеличения средней стоимости госпитализации удалось добиться в первую очередь за счет тарифной политики. С 2014 года увеличение тарифов осуществляется точечно по тем группам заболеваний, по которым затраты на оказание медицинской помощи тарифами не покрывались.

С 1 июля 2014 года были увеличены тарифы по 106 группам заболеваний, как взрослым так и детским: травматология и ортопедия, родовспоможение, неонатология, реанимация и стентирование. Например, тариф на нормальные роды был увеличен в 4 раза - с 6 тыс. рублей до 24 тыс. рублей!        

С 1 января 2015 года включение онкологических клиник в ОМС также сопровождалось увеличением тарифов на онкологическую помощь, в первую очередь хирургическую. Например, тариф на хирургическое лечение рака поджелудочный железы был увеличен с 48 до 88 тыс. рублей - почти в два раза.

С 1 июля 2015 года за счет дополнительного трансферта из городского бюджета были увеличены тарифы еще на 80 групп заболеваний - такие как: заболевания сердечно-сосудистой системы, травматологию, онкологию и заболевания дыхательных путей. Например инфаркт мозга - тариф увеличен с 66 тыс. до 120 тыс. В общей сложности по сравнению с 2013 годом в стационары будет направлено дополнительно около 20 млрд рублей.

Развитие тарифной политики в Москве

Практика дифференцированного изменения тарифов в 2014 и 2015 годах показала, что для проведения сбалансированной тарифной политики действующих механизмов учета услуг и расчета стоимости тарифов недостаточно. С одной стороны сочетание оплаты за законченный случай лечения с оплатой по отдельным услугам (например реанимация) делает очень затруднительной оценку окончательной стоимости лечения каждого пациента, с другой стороны система технологических карт для расчета тарифов не всегда содержит анализ фактических затрат на оказание медицинской помощи и основана на оценках главных специалистов по соответствующим профилям.

В России идет внедрение такого способа оплаты стационарной помощи, как клинико-статистические группы заболеваний (КСГ). Внедрение КСГ невозможно без осуществления детальных расчетов как медико-статистических и демографических, так и финансовых.

По решению Министра здравоохранения Российской Федерации, Москва включена в перечень пилотных регионов, которые осуществляют подготовку к внедрению КСГ в части анализа затрат медицинских организаций, а также апробации механизмов формирования подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. Сейчас идет подготовка к запуску проекта по апробации КСГ в Москве. Для этого будут выбраны пилотные стационары, будут разработаны методические основы для кодирования законченных случаев, для отнесения и учета затрат на законченные случаи лечения, будет проведен ИТ аудит и аудит финансовых служб пилотных стационаров, а также будет осуществлено внедрение принципиально новых систем управленческого учета и учета медицинского.

Важным направлением тарифной политики в 2016 году будет являться стимулирование внедрения стационар-замещающих технологий - центров амбулаторной хирургии при больницах, стационаров кратковременного пребывания.

Экспертная деятельность

Вся деятельность по контролю в ОМС сводится к двум видам экспертиз - медико-экономической экспертизе (МЭЭ) и экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП).

МЭЭ - это проверка соответствия выставленных счетов первичной медицинской документации. Она проводится врачами-экспертами страховых компаний и МГФОМС. Для проведения МЭЭ эксперту необходимо иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, и пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Приоритетным же направлением является экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится врачами-экспертами качества медицинской помощи, включенными в специальный реестр врачей-экспертов. Таких экспертов качества в Московском реестре 538 человек по 48 врачебным специальностям. Из 538 врачей - 487 являются практикующими и работают в медицинских организациях - и федеральных, и городских, и частных. На сегодняшний день экспертами качества медицинской помощи в Москве являются 79 докторов медицинских наук и 185 кандидатов медицинских наук. В ближайшее время в реестр экспертов качества медицинской помощи будут включены все главные внештатные специалисты Департамента здравоохранения г. Москвы.

Экспертом качества медицинской помощи может являться врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Объем экспертной деятельности в системе ОМС Москвы обусловлен количеством услуг, которые оказываются застрахованным - это более 1,5 млн случаев госпитализации, десятки миллионов амбулаторных услуг.           За прошлый год страховыми компаниями и МГФОМС было проведено почти 1,4 млн МЭЭ, выявлено 3,6 млн нарушений на сумму 1,5 млрд рублей. За 9 месяцев 2015 года проведено почти 5 млн экспертиз и выявлено 2 млн случаев, содержащих дефекты на сумму 800 млн рублей.

В 2014 году было проведено 287 тыс. ЭКПМ, выявлено 570 тыс. нарушений, и применено санкций на сумму 248 млн рублей. За 9 месяцев 2015 года количество экспертиз качества выросло до 1,6 млн, количество выявленных дефектов составило 662 тыс. на сумму 216 млн рублей.

Основные задачи, стоящие перед Фондом по развитию экспертной деятельности в 2016 году – это в первую очередь увеличение количества экспертов качества медицинской помощи в реестре МГФОМС в два раза. Исходя из сегодняшней загруженности - 300 экспертиз качества в день, 538 врачей заняты на них ежедневно.  

Во-вторых, Фонд будет предпринимать шаги для поддержки уровня квалификации врачей-экспертов качества. Фонд не может тратить деньги на обучение врачей-экспертов качества, но у МГФОМС есть возможность обеспечивать экспертов качества различными системами, помогающими серьезно повысить качество проводимых проверок. В 2016 году каждый эксперт качества, включенный в реестр, будет обеспечен доступом к программному продукту,  позволяющему проводить скрининг назначенных пациенту лекарственных препаратов на основе международной базы знаний.

Контроль страховых медицинских организаций

Одна из функций Московского Фонда – контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в рамках договорных отношений по ОМС. Ежегодно Фонд проводит проверку каждой из страховых компаний, работающих в ОМС Москвы. В прошлом году было проведено 12 проверок, с общей суммой штрафов по итогам проверок – 63,7 млн рублей.

В 2015 году помимо 11 плановых проверок Фонд провел еще 25 тематических проверок, в первую очередь связанных с экспертной деятельностью страховых компаний. Общая сумма штрафов по итогам проверок за 9 месяцев 2015 года составила 173,9 млн рублей.

Основные нарушения, выявленные при проверках страховых компаний, - это нарушение сроков рассмотрения жалоб граждан и проведения целевых экспертиз по обращениям. Напомним, что для рассмотрения обращений граждан и проведения проверок по фактам, изложенным в обращениях, срок установлен 30 рабочих дней в соответствии с общим законодательством о работе с обращениями граждан.

Другое нарушение – это непроведение экспертиз медицинской помощи при летальных случаях. В соответствии с федеральными правилами каждый случай летального исхода является основанием для проведения экспертизы страховой медицинской организацией.           И третье – это привлечение экспертов качества медицинской помощи по специальностям, отличным от профилей проверяемых законченных случаев. При проведении экспертизы качества, важно комплексно оценивать тактику лечения, преемственность, корректность назначенной терапии, и очевидно, что проверить это может только врач соответствующей специальности.

В следующем году основной целью проверок будет являться именно обеспечение страховыми медицинскими организациями прав граждан в системе ОМС.

Информатизация в ОМС

Все управление системой ОМС было бы невозможно без должного уровня информационного обеспечения. В информационных системах фонда сейчас аккумулируются и хранятся сотни миллионов записей об оказанной медицинской помощи, данные о 12 миллионах застрахованных граждан. Кроме того, эти данные регулярно обеспечивают работу медицинских организаций и страховых компаний – без них невозможно было осуществлять идентификацию пациентов, проводить экспертизы и контрольные мероприятия.

В 1 полугодии 2015 года был создан новый центр обработки данных в системе ОМС, который обеспечивает беспрецедентный уровень надежности и сохранности данных. Фонд может обеспечивать медицинские организации и страховые компании информацией в режиме онлайн 24 часа в день, 7 дней в неделю, 365 дней в году.

Полное обновление вычислительных мощностей и хранилищ данных позволило в сентябре запустить первый в России сервис для застрахованных. С помощью авторизации на портале госуслуг каждый застрахованный в городе Москве получил доступ к Личному кабинету. В рамках кабинета застрахованным предоставляется полная информация из регистра застрахованных лиц, включая данные о прикреплении к поликлиникам, данные об оказанных в рамках ОМС услугах и их стоимости. Через личный кабинет реализована обратная связь - возможность обратиться в Фонд. Личный кабинет застрахованного был высоко оценен в Министерстве здравоохранения Российской Федерации и его эксплуатация была признана целесообразной. На сегодняшний день более 20 тыс. человек уже пользуются своими личными кабинетами.

В 2016 году Фонд сосредоточится на модернизации основных двух систем - единого регистра застрахованных лиц и на системе персонифицированного учета медицинской помощи. Обе системы перейдут на открытый режим работы в части возможностей интеграции с доверенными внешними системами (отвечающими требованиям законодательства о защите персональных данных). Кроме того, эти две системы перейдут на возможность работы онлайн - как на получение данных, так и на их предоставление. Основной же целью Фонда станет создание единого информационного пространства, в котором данные будут храниться и обрабатываться в едином контуре безопасности и на основе единых правил.

Обеспечение прав застрахованных граждан

За 9 месяцев 2015 года в Фонд и в страховые компании поступило 1,2 млн обращений граждан. Из них 651 тыс. - это различные заявления, связанные с полисным обеспечением, 565 тыс. обращений связаны с консультациями по разным вопросам -  выбор медицинской организации, получение полиса, выбор страховой компании. Стоит отметить, что  из 14 797 жалоб, 8 627 являются обоснованными. Почти 40% это жалобы на выбор медицинской организации, 37% жалоб на обеспечение полисами и 5% - это жалобы на отказ в медицинской помощи и на качество медицинской помощи.

Фонд постоянно совершенствует инструменты взаимодействия с застрахованными гражданами. В конце 2014 года была предоставлена возможность обращения через контактную форму на сайте mgfoms.ru, и ежедневно более 20 застрахованных в Москве пользуются этой возможностью. В 2015 году Фонд модернизировал горячую линию - она стала многоканальной.

В завершение необходимо отметить, что основной задачей системы ОМС является не финансирование системы здравоохранения, а обеспечение прав застрахованных на качественную и доступную бесплатную медицинскую помощь.