Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование -ОМС» действуя в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию провело контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в бюджетном учреждении Ханты - Мансийского автономного округа - Югры «Радужнинская городская больница», где были выявлены нарушения обязательств, приведшие к начислению штрафа на сумму 1 371 543 руб.
После документального оформления нарушений страховая компания направила в адрес больницы предписание для добровольной оплаты штрафа, но требование в установленные сроки исполнены не были. Это и послужило поводом для обращения с иском в суд.
В суде истец свои требования по иску мотивировал наличием выявленных и подтвержденных нарушений, просил удовлетворить их в полном объеме.
Учреждение здравоохранения с иском не согласилось, предоставило отзыв и дополнения, из которых следовало несогласие с оплатой выставленного штрафа, полагая что тарифное соглашение, установленное Терфондом ОМС размеров неустоек не содержит, медицинская организация сослалась на срок исковой давности.
Суд, исследуя материалы дела, установил, что страховая компания, получив в январе 2016 года реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, провела две экспертизы.
В результате медико-экономической экспертизы выявлены:
- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов 51 случай;
- нарушение прав, застрахованных лиц на выбор медицинской организации, 2 случая.
По проведенной экспертизе качества медицинской помощи выявлены:
-расхождения между требованиями порядка оказания медицинской помощи, стандартами и (или) клиническими рекомендациями необходимыми к применению по показаниям текущего состояния здоровья 2-х пациентов.
Все нарушения были внесены в акт контроля и подписаны сторонами без разногласий, имелись доказательства соблюдения процедуры досудебного урегулирования спора и отсутствия удовлетворения требований истца со стороны ответчика.
Из приказа Федерального фонда ОМС следовало, что целью контроля являются проверка исполнения сторонами договора обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным медицинской помощи, а ответственность за ненадлежащее исполнение договора медицинская организация несет в установленном законом порядке.
Суд признал действия страховой компании правомерными, а размер штрафа соответствующим Тарифному соглашению в системе ОМС, принятому на 2016 г. в Ханты - Мансийском автономном округе – Югре, по которому:
- нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации - штраф 100% размера норматива финансового обеспечения в расчете на 1 застрахованное лицо;
- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лабораторных мероприятий, оперативных вмешательств - неоплата (уменьшение оплаты, возмещения в страховую медицинскую организацию) 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи плюс штраф 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.
Таким образом, доказанные выявленные нарушения стали основанием для удовлетворения требований страховой компании о взыскании с Радужнинской городской больницы неустойки 1 371 543 руб. и судебных расходов по оплате государственной пошлины 26 715 руб.
Разрешая спор по существу, суд применил положения статей 39, 41 Закона Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, которые устанавливают взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, предусматривающие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов медицинской организацией за несоблюдение взятых на себя обязательств участниками программы ОМС.
Вместе с тем, судом были отклонены доводы о сроках исковой давности, ведь подписывая акт сверки расчетов по договору ответчик признал свой долг (ст. 203 ГК РФ), а также не учел приостановление срока на период претензионной процедуры (п.3. ст. 202 ГК РФ) как это устанавливают разъяснения Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43.