Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) провел очередное Заседание Правления МГФОМС на тему «Система защиты прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы» под председательством Министра Правительства Москвы, руководителя Департамента Здравоохранения г. Москвы Алексея Хрипуна и директора МГФОМС Владимира Зеленского.

Одним из приоритетных направлений деятельности фонда является защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Защита прав застрахованных включает в себя несколько направлений. Первое – это работа с обращениями и жалобами граждан, второе – контрольные мероприятия по проверке деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в этом направлении и третье – экспертные мероприятия, проводимые МГФОМС и СМО в медицинских организациях различного уровня.

За 2014 год в МГФОМС и страховые медицинские организации поступило свыше 2 млн. обращений граждан. Из общего числа обращений около 50 тыс. поступили в МГФОМС, остальные – в страховые медицинские организации.

За 1-й квартал 2015 года в МГФОМС и СМО поступило уже свыше 465 тыс. обращений граждан, из них более 152 тыс. – по телефону «горячей линии».

В настоящее время в фонде проводится работа по модернизации «горячей линии». Планируется, что она будет многоканальной с обеспечением дозвона сразу нескольких абонентов, предусмотрена возможность предварительного прослушивания информации по выбранной абонентом теме из перечня наиболее часто задаваемых вопросов, возможность заказа обратного звонка при обращении в нерабочее время, также будут внедрены некоторые автоматизированные сервисы.

Большинство обращений касались вопроса обеспечения полисами ОМС, свыше 19 тысяч  обращений относятся к категории жалоб.

В 2014 году 8977 жалоб от застрахованных были признаны обоснованными.

В течение 2014 года страховыми медицинскими организациями было проведено 2 029 756 медико-экономических экспертиз (МЭЭ), рассмотрено 2 575 898 страховых случаев, всего выявлено 4 563 844 нарушений.

Чаще всего выявляется несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов, нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и нарушения при оказании медицинской помощи.

Также проведено 443 150 экспертиз качества медицинской помощи, при которых рассмотрено 606 869 страховых случаев, всего выявлено 812 386 нарушений.

В 2014 в связи с получением жалоб от застрахованных лиц МГФОМС была проведена целевая экспертиза 181 случая оказания медицинской помощи, в том числе целевая МЭЭ  133 случаев и целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) 48 случаев.

По результатам экспертных мероприятий был признан дефектным и не подлежит оплате 51 случай оказания медицинской помощи на общую сумму 1 065 386 руб., в том числе:

6 случаев амбулаторной помощи на сумму 2 750 руб.,

43 случая  стационарной помощи на сумму 1 030 861 руб.,

2 случая скорой медицинской помощи на сумму 31 775 руб.

В связи с поступлениями претензий от медицинских организаций, не урегулированных со страховыми медицинскими организациями, было проведено 49 реэкспертиз,  в том числе 32 МЭЭ и   17 ЭКМП и выявлено 275 страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными и 36 случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО.

По результатам данных реэкспертиз подлежит восстановлению медицинским организациям необоснованно удержанная СМО сумма в размере почти 2,5 млн. рублей.

Экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) организует СМО или МГФОМС, а проводят врачи-эксперты качества медицинской помощи, включенные в Территориальный реестр экспертов. По состоянию на 01.06.2015 в территориальный реестр включено 480 специалистов более чем по 45 специальностям. МГФОМС тщательно смотрит за качеством проведения экспертиз в страховых медицинских организациях, поскольку были случаи, когда на экспертизу привлекались специалисты иных профилей.

По итогам проверок страховых компаний в 2014 году, выявлены факты нарушения объемов выполнения контрольных мероприятий практически у всех СМО. Общий штраф составил почти 53 млн. рублей. К примеру, в 2013 году  общий штраф составил около 3 мин. рублей, в основном по реэкспертизе.

Однако отмечены положительные тенденции в работе СМО, проверенных в 2014 году по приведению норматива объема контрольных мероприятий, качественный рост работы СМО с обращениями и жалобами граждан: все жалобы и обращения регистрируются и рассматриваются в установленный срок.

Приоритетным направлением деятельности МГФОМС в сфере защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС является использование результатов экспертной деятельности для разработки мер, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи.

В процессе обсуждения вопроса Алексей Хрипун предложил совместно с Советом главных врачей Москвы разработать алгоритм оказания стационарной медицинской помощи для выработки единого подхода к оценке правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Это позволит, по его мнению, во многом облегчить работу, поскольку врачи начнут работать по той форме, по которой их будет проверять медики-эксперты.

Владимир Зеленский обратил внимание членов Правления на подготовку МГФОМС предложений по внесению изменений в законодательство о конкретизации порядка оказания платных услуг в части информированного согласия. Основная идея заключается в том, чтобы человек, при подписании информированного согласия видел, от чего конкретно он отказался, что именно ему полагается по ОМС. Это поможет предостеречь граждан от взимания с них платы за услуги, входящие  в ОМС.