Личный кабинет

Наши консультации. Лечимся по старому полису ОМС

Ариничева  Л.Е.  «Наши  консультации»\\  «Московская  правда».  –  2014  г.,

26 февраля (№ 41).

 

Лечимся по «старому» полису ОМС

 

В предыдущем номере газеты мы сообщили о том, что «старый» полис ОМС по- прежнему действует. Сегодня в продолжение поднятой темы предлагаем вашему вниманию ответы специалистов на вопросы москвичей, касающиеся системы обязательного медицинского страхования. Например, жителей и гостей столицы интересует порядок получения полиса ОМС; обязанности страховой медицинской организации; порядок предоставления медицинской помощи по программе ОМС*

На вопросы наших читателей отвечают специалисты МГФОМС:

 

Вопрос.  Каковы  обязанности  страховой  медицинской  организации, выдавшей вам полис ОМС?

Ответ.  Деятельность  страховой  медицинской  организации,  в  том  числе  ее обязанности, определены Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".    Страховая медицинская организация – защитник интересов застрахованного лица в сфере ОМС.

Страховая   медицинская   организация   (СМО)   –   это   юридическое   лицо,   в обязанности которого входит оплата медицинской помощи, контроль объемов, сроков, качества ее предоставления, защита интересов застрахованных, выдача полисов ОМС.

Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных:

  • какие медицинские организации работают в системе ОМС субъекта РФ;
  • какую медицинскую помощь и в каком порядке можно получить бесплатно;
  • какие права и обязанности есть у застрахованных в системе ОМС;
  • как  поменять  поликлинику  или  выбрать  стационар,  как  осуществить  выбор лечащего врача;
  • как реализовать право на выбор страховой медицинской организации;
  • как и где получить (переоформить) полис ОМС.

Страховая медицинская организация обязана помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи:

  • трудно попасть к специалисту на прием или на обследование;
  • есть претензии к срокам, организации либо качеству лечения;
  • предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарственные препараты либо расходные материалы.

В страховых медицинских организациях работают подразделения по защите прав застрахованных, проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Специалисты и эксперты СМО имеют клинический опыт, социальную, экономическую и юридическую подготовку; они обязаны:

  • рассматривать обращения граждан;
  • проводить экспертизы медицинской помощи;
  • осуществлять  меры,  направленные  на  предоставление  медицинской  помощи надлежащего объема и качества;
  • проводить правовое консультирование граждан;
  • принимать   меры   по   досудебному   и   судебному   возмещению   гражданам неправомерно   понесенных   личных   расходов,   вреда   здоровью,   нанесенного   при предоставлении медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС.

 

Вопрос. Как в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ осуществляется реализация права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства?

Ответ. Статьей 20 данного закона установлено следующее:

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя    на    медицинское    вмешательство    на    основании    предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского   вмешательства,   о   его   последствиях,   а   также   о   предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи  54  настоящего Федерального  закона,  или  лица,  признанного  в  установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного  в  части  2  настоящей  статьи,  имеют  право  отказаться  от  медицинского вмешательства    или    потребовать    его    прекращения,    за    исключением    случаев, предусмотренных частью  9  настоящей статьи.  Законный  представитель  лица, признанного   в   установленном   законом   порядке   недееспособным,    осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной  для  него форме  должны  быть  разъяснены  возможные  последствия  такого отказа.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в  установленном законом  порядке недееспособным,  от  медицинского  вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном  законом  порядке  недееспособным,  извещает  орган  опеки  и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства,  необходимого  для  спасения  жизни  подопечного,  не  позднее  дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора   дают   информированное   добровольное   согласие   на   определенные   виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ  от  медицинского  вмешательства  оформляется  в  письменной  форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. 

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство  и  отказа  от  медицинского  вмешательства,  в  том  числе  в  отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно- психиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и  последующим  уведомлением  должностных  лиц  медицинской  организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации),  гражданина,  в  отношении  которого  проведено  медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры  медицинского  характера  по  основаниям  и  в  порядке,  которые  установлены федеральным законом.

 

Вопрос. Имеет ли право пациент выбирать врача и медицинскую организацию?

Ответ.  Статья  21  Федерального  закона  №  323-ФЗ,  предусматривает,  что  при оказании   гражданину   медицинской   помощи   в   рамках   программы   государственных гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  он  имеет  право  на выбор  медицинской  организации  в  порядке,  утвержденном  уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,  и  на  выбор  врача  с  учетом  согласия врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую  организацию, в  том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача- педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1)  по  направлению  врача-терапевта  участкового,  врача-педиатра  участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для  получения  специализированной  медицинской  помощи  в  плановой  форме выбор медицинской организации осуществляется  по направлению лечащего врача.  В случае,  если  в  реализации  территориальной  программы  государственных  гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских  организаций,  оказывающих  медицинскую  помощь  по  соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинская   помощь   в   неотложной   или   экстренной   форме   оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

При    оказании    гражданину    медицинской    помощи    в    рамках    программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской  организации  (за  исключением  случаев  оказания  скорой  медицинской помощи)   за   пределами   территории   субъекта   Российской   Федерации,   в   котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования  пациент  должен  быть  проинформирован  об  участии  обучающихся  в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

 

Вопрос. Входит ли в программу ОМС лекарственная помощь при амбулаторном лечении? Можно ли из средств ОМС компенсировать затраты на приобретение медикаментов, которые были рекомендованы мне участковым терапевтом?

Ответ. Нет, лекарственное обеспечение при оказании амбулаторно- поликлинической   помощи   не   входит   в   программу   обязательного   медицинского страхования (за исключением случаев оказания неотложной медицинской помощи) и из средств ОМС не финансируется.

Необходимо отметить, что законодательством Российской Федерации    для льготных  категорий  граждан  (инвалидов,  инвалидов  войн  и  т.д.)  за  счет  бюджетных средств предусмотрено бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании    амбулаторно-поликлинической    помощи    по    рецептам    врачей    согласно утвержденному Перечню лекарственных средств.

Компенсировать из средств ОМС ваши личные затраты на приобретение лекарств не представляется возможным.

 

Вопрос. Мы с женой – российские граждане, в настоящее время в Москве проживаем и работаем. Полисов ОМС у нас нет. Регистрации по месту жительства не имеем. Можем ли мы получить в Москве полисы ОМС и куда нам обратиться?

Ответ. Да, можете.

В соответствии с законом № 326-ФЗ полисы выдаются страховыми медицинскими организациями.

В 2014 году в системе ОМС   г. Москвы работают 12 страховых медицинских организаций:

- ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»

- ООО МСК «Медстрах»

- ЗАО «МАКС-М»

- ООО Медицинское страховое общество «Панацея» (Московский филиал)

- Московский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед».

- ООО «Росгосстрах-Медицина»

- ОАО СК «РОСНО-МС»

- ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

- ЗАО Страховая компания «Согласие-М»

- ЗАО МСК «Солидарность для жизни»

- ЗАО «Страховая Группа «Спасские ворота-М»

- ОАО  «МСК «УралСиб»

 

Для выдачи полисов ОМС страховыми медицинскими организациями развернуты пункты выдачи полисов. Информация об адресах расположения пунктов выдачи полисов, графике их работы размещена на Интернет-сайте МГФОМС (www.mgfoms.ru → Главная страница → Банк данных → реестр пунктов выдачи полисов), на   Интернет-сайтах страховых медицинских организаций, а также на информационных стендах по ОМС в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования города Москвы.

При обращении в страховую медицинскую организацию   СМО) имейте при себе паспорт гражданина РФ и СНИЛС (при наличии).  В день обращения в СМО каждому из вас   выдадут   временное   свидетельство,   подтверждающее   оформление   полиса   и действующее на период его изготовления (срок действия – 30 рабочих дней). Временное свидетельство удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

 

Вопрос. Мы с женой – граждане Узбекистана, в Москве учимся на курсах при колледже. У нас оформлены миграционные карты, имеем временную регистрацию в Москве на три месяца. Можем ли мы получить полис ОМС? В страховой компании сказали, что он нам не положен, так ли это?

Ответ. На основании статьи 10 закона № 326-ФЗ к застрахованным лицам относятся не только граждане Российской Федерации, но и также иностранные граждане, лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации

(за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей).

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации": - постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет);

- временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин – это лицо получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного    образца    в    документе,    удостоверяющем    личность    иностранного гражданина; срок действия разрешения составляет три года);

- временно пребывающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, прибывшее в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, и получившее миграционную карту, но не имеющее вида на жительство или разрешения на временное проживание.

Поскольку  вы  относитесь  к  категории  временно  пребывающих  в  Российской Федерации иностранных граждан, то не подлежите обязательному медицинскому страхованию, и вам не может быть выдан полис ОМС.

 

Уважаемые москвичи!

Напоминаем, что если   у вас или кого-то из членов вашей семьи появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в г. Москве, за помощью следует обращаться:

 

- к руководителю медицинского учреждения, поскольку в его компетенцию входит контроль соблюдения медицинским персоналом прав   граждан, обратившихся за медицинской помощью в это ЛПУ; в отсутствие руководителя – к лицу, исполняющему его обязанности;

- в Дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, имеющуюся в каждом административном округе Москвы;

- в Департамент здравоохранения города Москвы, так как согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению субъекта РФ медицинской помощи в подведомственных учреждениях , защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;

-  в  страховую  медицинскую  организацию,  выдавшую  вам  или  вашему  ребенку полис обязательного медицинского страхования и, таким образом, взявшую на себя ответственность  по  защите  ваших  прав  в  системе  ОМС.  Для  этих  целей  в  каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами. Обращаем ваше внимание на то, что письменное обращение значительно эффективнее устного: именно   по письменному обращению страховая   компания   может   начать   проверку   в   случае   нарушения   ваших   прав, осуществить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС;

-в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования;

- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если ваши претензии  уже  рассматривались  страховой  медицинской  организацией  и  не  были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования  (телефон для справок 8-495-952-93-21);

- в суд.

Если  вы    изложите факт  нарушения  ваших  прав  в  письменной  форме,    ваша проблема будет детально рассмотрена специалистами, а вам в обязательном порядке дадут письменный ответ.

Если обследование вам назначено лечащим врачом в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет ваших личных средств.

В случае, если за оказание медицинских услуг вам предлагают заплатить, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую медицинскую организацию и узнать, входит ли данная услуга в программу  ОМС  и,  соответственно,  должна  ли  она  быть  предоставлена  бесплатно.

Помните, что вопрос о бесплатности   медицинской помощи гораздо легче решить до момента оплаты, чем впоследствии  доказывать, что вы заплатили по  доброй воле, а не по принуждению!