Личный кабинет

Наши консультации. ОМС и права граждан

«Московская правда» - 2013, 19 июня (№ 127)

Наши консультации

ОМС и права граждан

За двадцать лет, что существует в нашей стране обязательное медицинское страхование, большинство граждан хорошо изучили свои права и обязанности в системе ОМС. Однако совершенствование отечественного здравоохранения, открывающее новые возможности в получении качественной медицинской помощи, вызывает у населения и новые  вопросы  по  поводу  своих  прав  в  системе  ОМС.  Например, читателей нашей газеты интересует, могут ли в системе ОМС работать частные клиники? Каковы сроки действия полиса ОМС единого образца? Какими нормативными документами регламентирован порядок прикрепления застрахованных лиц  к  медицинской  организации    для  постоянного наблюдения, в  том  числе  в  г.  Москве?  В  каких  случаях  можно обращаться в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК)?

На эти и другие вопросы отвечают специалисты Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

 

Вопрос. Какой срок предусмотрен для выдачи полиса ОМС страховой медицинской организацией?

Ответ. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования,  страховая  медицинская  организация  выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства (не более 30 рабочих дней с даты выдачи).

 

Вопрос. Каковы сроки действия полиса ОМС единого образца?

Ответ. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства (т.е. имеющим вид на жительство) полис выдается без ограничения срока действия.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" полис выдается на срок пребывания, указанный в документах этих лиц.

На срок действия разрешения на временное проживание полис выдается временно проживающим на территории России иностранным гражданам и лицам без гражданства (имеющим отметку УФМС РФ о разрешении на временное проживание; как правило разрешение на временное проживание выдается на 3 года).

 

Вопрос. Как часто застрахованный по ОМС может менять страховую медицинскую организацию, и в каких случаях?

Ответ. В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»   и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н,  осуществить замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован  гражданин,  он  имеет  право  один  раз  в  течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении страховой медицинской организации. Для этого необходимо подать  заявление  во  вновь  выбранную  страховую  медицинскую организацию.

 

Вопрос. В каких случаях необходимо переоформить полис ОМС?

Ответ. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н, переоформление полиса осуществляется в случаях:

- изменения фамилии, имени, отчества, места жительства;

- замены  паспорта  или  свидетельства  о  рождении  вследствие исправления  (уточнения)  даты  рождения,  места  рождения застрахованного лица;

- установления    неточности    или    ошибочности    сведений, содержащихся в полисе.

 

Вопрос. В какой срок застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства?

Ответ.  Согласно  Правилам  обязательного  медицинского страхования,  застрахованные  лица  обязаны  уведомить  страховую медицинскую организацию о перечисленных изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

 

Вопрос. Кто относится к категориям постоянно и временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан?

Ответ. Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет); временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин – лицо, получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина; срок действия разрешения составляет три года).

 

Вопрос.  Какая  медицинская  помощь может быть предоставленабесплатно, а какая на платной основе иностранным гражданам, временно пребывающим на территории РФ, то есть не имеющим право на ОМС?

Ответ. В соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 № 186, временно пребывающим иностранным гражданам в случае необходимости медицинскими организациями бесплатно оказывается:

-  медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения указанные виды медицинской помощи оказывается иностранным гражданам бесплатно).

Медицинская помощь в неотложной форме (за исключением скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) и плановой форме оказывается временно пребывающим иностранным гражданам в соответствии с договорами о предоставлении платных медицинских услуг либо договорами добровольного медицинского страхования.

 

Вопрос. Какие категории беженцев имеют право на обеспечение полисом ОМС?

Ответ. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н к ним относятся следующие категории лиц:

- предъявляющие удостоверение беженца;

- предъявляющие  свидетельство  о  рассмотрении  ходатайства  о признании беженцем по существу;

- предъявляющие копию жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

- предъявляющие  свидетельство  о  предоставлении  временного убежища на территории Российской Федерации.

 

Вопрос. Как согласно российскому законодательству осуществляется выбор медицинской организации в системе ОМС?

Ответ.  В  соответствии  со  ст.  21  Федерального  закона  от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  для  получения  первичной  медико-санитарной  помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего  врача.  В  случае,  если  в  реализации  территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю,  лечащий  врач  обязан  проинформировать  гражданина  о возможности  выбора  медицинской  организации  с  учетом  выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

 

Вопрос. Какими документами регламентирован порядок прикрепления граждан РФ к медицинской организации  для постоянного наблюдения, в том числе в г.Москве?

Ответ. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития  РФ  от  26.04.2012  N406н  утвержден  «Порядок  выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», действующий на территории Российской  Федерации.  На  основании  данного  Порядка  в  Москве разработан             и              принят              Порядок прикрепления   и   учета   граждан,   застрахованных  по   ОМС,   к государственным   учреждениям   здравоохранения   города   Москвы, оказывающим   первичную   медико-санитарную   помощь,   утвержденный Приказом  Департамента  здравоохранения  г. Москвы  и  Московского городского ФОМС от 5 октября 2012 г. N 1067/147.

 

Вопрос. Каков порядок прикрепления к городской поликлинике для постоянного наблюдения в г.Москве?

Ответ. Для выбора и последующего прикрепления к городской поликлинике гражданин  лично обращается в выбранное им медицинское учреждение  с  письменным  заявлением  на  имя  главного  врача, документом, удостоверяющим личность, и полисом ОМС. После получения заявления медицинская организация, принявшая его, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой или электронной связи  в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, с запросом о подтверждении информации, указанной в заявлении. В течение двух рабочих дней после подтверждения городской поликлиникой, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует застрахованное лицо (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии на медицинское обслуживание.

В течение трех рабочих дней после этого городская поликлиника, принявшая заявление, направляет в городскую поликлинику, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, Уведомление о принятии застрахованного на медицинское обслуживание; направляет в страховую медицинскую организацию, в которой гражданин застрахован по ОМС,  уведомление о принятии его на медицинское обслуживание и вносит в базу данных застрахованных лиц. В случае невозможности прикрепления главный врач должен указать в заявлении мотивированную причину отказа.

Уважаемые москвичи! При подаче Заявления о выборе медицинскойорганизации в городскую поликлинику при себе необходимо иметь оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- полис ОМС, выданный ребенку;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

- паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

- полис ОМС.

С образцом Заявления о выборе медицинской организации можно ознакомиться на официальном сайте МГФОМС по адресу www.mgfoms.ru (Документы  →  Нормативная  база  →  Нормативно-правовые  документы г.Москвы  →    Приказ  Департамента  здравоохранения  г. Москвы  и Московского городского ФОМС от 5.10.2012 N 1067/147 (Приложение).

 

Вопрос.  Я имею постоянную регистрацию в Москве в Южном административном  округе.  Недавно купила квартиру и стала собственником жилья в Западном АО, где проживаю на данный момент. Ездить в поликлинику по месту регистрации мне неудобно, да и врача на дом из другого округа не вызовешь. Могу ли я прикрепиться на медицинское обслуживание к поликлинике в ЗАО, то есть по месту фактического проживания? И что для этого нужно?

Ответ. Да, можете. Для этого Вам необходимо обратиться в выбранную городскую поликлинику по месту фактического проживания с письменным  заявлением  о  выборе  медицинской  организации  на  имя главного врача, паспортом гражданина РФ и полисом ОМС. Решение о прикреплении  к  поликлинике  принимает  главный  врач  с  учетом мощностей и ресурсных возможностей медицинского учреждения.

 

Вопрос. Могут ли в системе ОМС работать частные клиники?

Ответ. Да, могут. В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской   Федерации»   к   медицинским   организациям   в   сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций):

1)   организации   любой   предусмотренной   законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

С перечнем медицинских организаций, работающих в системе ОМС г.Москвы в 2013 году, можно ознакомиться на официальном сайте МГФОМС по адресу www.mgfoms.ru (Банк данных → Реестр медицинских организаций).

 

Вопрос. Мою дочь (ей 6 лет) госпитализировали по скорой с подозрением на аппендицит. Могу ли я находиться в больнице со своим ребенком до момента выписки?

Ответ. Да, можете. В соответствии со ст.51 Федерального закона от  21.11.2011  N323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации», матери, законному представителю ребенка или одному  из  членов  семьи  предоставляется  право  на  бесплатное совместное нахождение с ребенком  в детской больнице в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении с ребенком до достижения им возраста 4-х лет, а с ребенком старше данного возраста (при наличии медицинских показаний) плата  за  создание  условий  пребывания  в  стационаре,  включая предоставление спального  места  и  питания,  с  указанных  лиц  не взимается. Оплата производится за счет средств бюджета города Москвы и МГФОМС.

 

Вопрос. Полгода назад я находился на стационарном лечении в одной из московских больниц. Претензий к проведенному лечению у меня осталось много, поэтому обратился с жалобой в страховую медицинскую организацию. По моей жалобе СМО провела экспертизу качества медицинской помощи, с результатами которой я не согласен! Куда в таком случае посоветуете мне обратиться?

Ответ. В  случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены, он имеет право обратиться в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК), которая создана для обеспечения прав и полномочий субъектов и участников ОМС в соответствии с федеральными законами от 29.11.2010 N326-ФЗ  «Об  обязательном  медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации» и от 21.11.2011 N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации».  В  ГАЭК  входят представители, делегированные Правительством Москвы, Департаментом здравоохранения города Москвы, Московским городским фондом ОМС, Московской Ассоциацией медицинских страховых организаций (МАМСО), Советом  главных  врачей  при  Департаменте  здравоохранения  города Москвы, Московской конфедерацией промышленников и предпринимателей (работодателей), Профессиональным союзом работников здравоохранения города Москвы, Московским обществом защиты потребителей.

При возникновении спора ГАЭК вправе назначить проведение независимой экспертизы с участием независимых экспертов.

Для обращения в ГАЭК необходимо подать заявление с аргументированным изложением претензий, возникших к другой стороне Образец заявления размещен на сайте www.mgfoms.ru (Документы → Нормативная  база  →  Нормативно-правовые  документы  г.Москвы  → Положение о городской арбитражной экспертной комиссии (утверждено решением Правления МГФОМС от 22 марта 2012 года Протокол № 1).

Копия заявления и документов, прилагаемых к заявлению, направляются заявителем ответчику. Датой подачи заявления считается дата  поступления  заявления  в  отдел  защиты  прав  застрахованных Управления   организации   ОМС      Московского   городского   фонда обязательного медицинского страхования, тел. (495)952-93-21).

 

Вопрос. С какими жалобами можно обращаться в ГАЭК?

Ответ. На ГАЭК рассматриваются следующие споры, возникающие между субъектами и участниками ОМС:

- о признании действия либо бездействия субъекта или участника ОМС неправомерным;

- о  признании  медицинской  помощи,  оказанной  гражданину, застрахованному по ОМС, в лечебно-профилактическом учреждении города Москвы, некачественной;

- о  возврате  денежных  средств,  затраченных  гражданином, застрахованным по ОМС, при получении в лечебно-профилактическом учреждении медицинской помощи, входящей в программу ОМС;

- о неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- о взыскании денежных средств за нарушение обязательств по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

 

Arinicheva